Persoonsgegevens
Voorletters: Achternaam:
Geboortedatum:    
Adresgegevens
Straatnaam Huisnummer:
Postcode Plaats:
Telefoonnummer: E-mail:
       
Medicijnen
Opmerkingen
Naam geneesmiddel (1):
  Sterkte (bijv. 40 mg):
  Dosering (bijv. 3x daags 1 tablet)
  Aantal (bijv. 30 tabletten, 100 milliliter)
       
Naam geneesmiddel (2):
  Sterkte (bijv. 40 mg):
  Dosering (bijv. 3x daags 1 tablet)
  Aantal (bijv. 30 tabletten, 100 milliliter)
       
Naam geneesmiddel (3):
  Sterkte (bijv. 40 mg):
  Dosering (bijv. 3x daags 1 tablet)
  Aantal (bijv. 30 tabletten, 100 milliliter)
       
Naam geneesmiddel (4):
  Sterkte (bijv. 40 mg):
  Dosering (bijv. 3x daags 1 tablet)
  Aantal (bijv. 30 tabletten, 100 milliliter)
       
Naam geneesmiddel (5):
  Sterkte (bijv. 40 mg):
  Dosering (bijv. 3x daags 1 tablet)
  Aantal (bijv. 30 tabletten, 100 milliliter)
       
Naam geneesmiddel (6):
  Sterkte (bijv. 40 mg):
  Dosering (bijv. 3x daags 1 tablet)
  Aantal (bijv. 30 tabletten, 100 milliliter)
       
Graag hieronder aangeven waar u de medicatie wilt afhalen
Huisartspraktijk Uithuizermeeden


Let op:
Let op:

Medicatie voor 10.00 uur (dezelfde dag) besteld, kan twee werkdagen na aanvragen tussen 16.00 en 17.00 uur afgehaald worden.

Uitzondering:
Donderdagmiddag kunnen er geen medicijnen afgehaald worden.

Medicatie voor 10.00 uur (dezelfde dag) besteld, kan twee werkdagen na aanvragen tussen 16.00 en 17.00 uur, afgehaald worden.

Uitzondering:
Dinsdagmiddag kunnen er geen medicijnen afgehaald worden.

Apotheek Uithuizen
Let op:
Medicatie voor 10.00 uur (dezelfde dag) besteld, kan twee werkdagen na aanvragen afgehaald worden.

Uitzondering:
Dagelijks tot 17.00 uur (m.u.v. 12.00 - 13.00 uur).